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2015年10月17日 星期六

瑪嘉烈醫療事故 護士忘記開呼吸機病人不治



瑪嘉烈醫院發生嚴重醫療事故。一名58歲男病人本周三（14日）因敗血病休克入院，院方為他處方強心藥，並轉送深切治療部治理，其間需接駁呼吸機。惟護士調整呼吸喉配件後，忘記重新開啟呼吸機，病人缺氧一分鐘後一度心跳停頓，入院僅一日延至周四晚不治。該院將成立調查委員會徹查，個案轉交死因庭跟進，涉事護士在出事後現正休假。
記者：王家文　朱雋穎　袁柏恩
據悉，涉事護士屬深切治療部專科護士，在事故發生後提出休假。消息指，事故發生時，涉事的呼吸機被調校至待用狀態（Standby mode），由於男病人仍需依靠其他維生儀器，因呼吸機未能提供氧氣，約一分鐘後其他維生儀器即發出鳴響，觸動醫護人員，但當時病人已休克，醫護人員為他搶救時才發現呼吸機被調校至待用狀態。病人經搶救後恢復心跳，但情況反覆。
醫院管理局昨晚近10時發出新聞稿，指瑪嘉烈醫院發生一宗醫療風險警示事件。事件發生於本周三晚，該名男病人因敗血病休克經急症室入院，由於血壓偏低，醫生為他處方強心藥，惟情況轉差，翌日凌晨被轉送到深切治療部，並加大強心藥的份量。但病人腎功能轉弱，醫護人員安排洗血，並加大供氧量。
調整機器1分鐘後病人停心跳
病人神志不清，醫生為他插喉接駁呼吸機以協助呼吸，但因要調整呼吸喉的配件，護士需關上呼吸機並重新接駁，卻忘記重新開啟。約一分鐘後病人心跳停頓，醫生進行急救，病人雖恢復心跳，延至晚上10時許終不治離世。院方向病人家屬解釋事件及致歉，個案轉交死因庭跟進。院方將成立調查委員會，調查事件成因及作出改善建議，八周內向醫管局呈交報告。
呼吸系統科醫生林冰直言事故非常罕見，也難明院方所指需調整呼吸喉配件。他指病人插喉後，有兩條管道接駁呼吸機，中間設有過濾病毒網等配件，但即使調整這些配件也毋須關機，除非呼吸機有問題需更換，但過程中也有後備氧氣提供，「唔應該有唔記得開番嘅情況，比較奇怪啲」。他指對病人而言，心跳停頓一分鐘足以死亡，而呼吸機沒開，不只沒氧氣輸送，就連病人呼氣也困難。

■瑪嘉烈醫院行政總監董秀英（右）2013年就事故向病人家屬鞠躬道歉。
醫生：關掉呼吸機非正常做法
林冰直言關掉吸呼機不是正常做法，「要換乜嘢配件要熄咗部機呢？聽落都唔係好合理，熄咗部機病人仲同部機相連，感覺上有啲奇怪，講唔通」。他也不認為人手不足是事故原因，「我唔覺得呢個係理想答案」。
有內科醫生表示，正常情況下，即使是深宵時段，深切治療部護士與病人比例仍有1對2，護士替病人調整呼吸機後，再開機時，也要觀察最少數分鐘，確認所有維生指數正常後才會離開，很明顯今次事件相關護士沒有跟程序，涉人為疏忽。
立法會衞生服務界議員李國麟批評事故是嚴重人為錯失，當病人的維生系統需停頓，護士應作適當評估，若停頓時間較長，便需準備後備儀器。他促醫管局徹查事件及檢視運作系統，對病人家屬有所交代。
另一議員郭家麒也認為事件屬嚴重疏忽，暫時無必要把所有責任推給個別醫護人員身上，需追究是否制度、訓練及人手安排出問題。 郭家麒指院方調查事件應交由獨立委員會進行，「唔好自己人查自己人」，否則公信力成疑。瑪嘉烈醫院並非首次發生呼吸機事故。前年5月該院荔景康復大樓兩名護士轉運一名呼吸衰竭的女病人期間，暫停其呼吸機一至兩分鐘，導致病人死亡。
ICU護士年資不足　壓力大

■瑪嘉烈醫院有護士忘記開啟呼吸機，導致病人心跳停頓，經搶救後不治。
香港危重病學會會董、現於公立醫院深切治療部行醫的蕭旭亮醫生表示，現時公院深切治療部門（ICU）面對的並非人手不足問題，反而是護士年資不足。他指，深切治療部需面對危重病患，不少護士因壓力太大而離職，「一嚟到發現唔得即刻走」；也有工作10年的資深護士，因壓力及體力不足等原因，需轉往其他專科工作。
一般工作10年便離職
蕭旭亮表示，深切治療部正面對資深護士有限的困境，因該部門非常消耗護士體力，一般護士工作10至15年，「基本上你都會離職，唔係你唔想做，而係你身體頂唔順」，加上政府在多年前曾關閉部份護士學校，出現了真空期，有機會整個部門有三分一護士只有三至五年經驗，甚至有較多是新畢業生。
蕭指，深切治療部需用到較多特殊儀器及進行搶救程序，需要具經驗的同事才能有良好運作，「新同事係好吃力」。他稱，呼吸機不屬於特殊儀器，使用時需先為病人注射麻醉藥，才為病人插喉，病人會因此無法自行呼吸。有時或因病人痰多或喉管有髒污需要更換，按照守則，為免病人有傳染性肺炎，需調校呼吸機至待機狀態才能更換配件。
蕭又提到，一般公立醫院的深切治療部，小型醫院會提供8至10張病床，有一名當值醫生；大型醫院則提供約20張病床，有兩名當值醫生；護士則分為三更制，除晚上間中需要一名護士照顧兩名病人，其餘時間護士均是1對1照顧。
■記者伍雅謙
敗血病可致多重器官衰竭

■郭家麒醫生指，對身體機能弱的病人，停頓呼吸一分鐘可致病情惡化。資料圖片
失救男病人因敗血病入院，此病是細菌或病毒感染人體後，進入血液引致，也可能是器官感染的併發症。敗血病病徵包括發高燒、血壓偏低、心跳快速及多重器官衰竭，嚴重時可造成病人神志不清，死亡率高達三成。
數日足以致命
治療敗血病的方法相當複雜，若醫生無法透過種菌找出病人感染哪種細菌，難以處方抗生素治療。細菌釋出的毒素會損害器官，導致多重器官衰竭，短短數日足以致命。最常見引致敗血病的細菌分別為腦膜炎雙球菌和肺炎鏈球菌。
涉事男病人留醫期間因腎功能轉弱，醫護人員為他安排洗血。呼吸系統科醫生林冰指出，若病人血液含氧量低，首先須透過氧氣喉、面罩加大氧氣，若仍然不足，便需用到呼吸機。
立法會議員郭家麒指，一般強壯的人停頓呼吸一分鐘不一定有問題；但對身體機能弱的病人，或令病情更惡化，甚至引致進一步的器官衰竭。瑪嘉烈暫時未提供足夠資料證實該死亡個案與曾停頓呼吸有沒有關係。
香港危重病學會會董、現於深切治療部工作的蕭旭亮醫生指，一般情況下，除非病人肺部功能甚差，否則停頓呼吸一分鐘影響不大；若病人因而出現心臟停頓，而搶救所需時間太長，病人才能恢復心跳，病人死亡率一般會較高。
■記者朱雋穎
來源轉自：
【2015年10月17日】
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