天網（網路版）: 北區醫院事故學護注射28倍嗎啡女病人5小時後亡

2015年11月21日星期六

北區醫院事故學護注射28倍嗎啡女病人5小時後亡

北區醫院發生嚴重醫療事故。一名84歲末期癌症女病人周三入住北區醫院，同時接受營養液及嗎啡輸注。因其營養液用完，病房護士交由一名護士學生更換營養液，學護掛上營養液後卻錯誤調校旁邊的嗎啡輸注儀器；直至一小時後整包嗎啡用完，護士才知病人輸入的嗎啡含量是本來所需的28倍。病人五小時後死亡。有資深護士表示，更換營養液應由兩護士進行三核五對，質疑今次負責監督學護的註冊護士未有覆核程序，無法及早發現出錯。
記者：陳沛冰
北區醫院指，一名84歲患有末期黑色素瘤女病人，本月18日因腹痛到大埔那打素醫院急症室求診，同日轉送北區醫院外科病房。她腸臟有穿破及滲漏，入院時已危殆，家人同意她接受紓緩治療。
原本調校營養液劑量
醫生為病人安排輸注營養液，提供水份及營養；因病人有劇痛，醫生早上11時45分起處方每小時3.3毫升，相等於一毫克嗎啡含量的輸注液為病人止痛。下午2時病房護士發現營養液用完，安排一名護士學生更換。該學護將新的混合液樽掛上輸液架後，調校輸注劑量時，錯誤將旁邊的嗎啡輸注液劑量調校儀器，調校至營養液所需劑量、每小時83毫升。
約一小時後整包嗎啡用完，儀器發出提示聲，病房護士才發現病人一小時內輸注了約83毫升，相等於28毫克嗎啡含量輸注液，較原來所需多27倍。病人血壓仍偏低，無進一步下降，呼吸每分鐘13次，血氧飽和度維持95%以上正常水平。護士立即通知醫生及病人家屬，密切留意病人情況，及向家屬解釋事件及致歉。病人事發後約五小時，即同日晚上7時29分離世。
院方會成立調查委員會調查事件，八周內完成。調查包括為何學護調校儀器出錯，及為何學護由註冊護士監督，但事發後一小時才發現。據悉，家屬未有向醫院追究。
應有兩護士三核五對
據悉，有關學護於醫管局轄下護士學校就讀，今年二年級，之前有在病房實習經驗，事發後暫時停止到醫院實習。醫管局有多間護士學校，課程屬三年制，二年級屬中等資歷。事件本周三發生，但醫管局昨晚才公佈。
有資深護士表示，更換營養液程序簡單，可交由學護進行；換營養液與派藥均應由兩名註冊護士一起進行及三核五對，包括病人姓名及劑量，完成後簽名作實。註冊護士負責監督學護，即使不能與學護一起完成程序，也應於學護完成後檢查；不排除註冊護士因工作太忙未有核對。事件中註冊護士責任較學護大。
該護士又指，事件中營養液及嗎啡包，可能掛在同一支輸注架頂的左右兩邊，營養液及嗎啡輸注儀器掛在同一支架身上，「護士掛完營養液後，應該順住條喉去校部機，可能冇跟住條喉，所以校錯機」。若病人連接多條喉管，會於喉管貼上標籤加強識別。
香港醫院藥劑師學會會長崔俊明表示，患嚴重疾病長者最多可處方每小時30毫克嗎啡，今次劑量未超標；病人有用高濃度氧氣，減低大量嗎啡帶來的風險，事件未必是致命原因。過量嗎啡可抑制中樞神經及呼吸，嚴重可死亡。
近年公院護士嚴重醫療事故
2015年
【10月14日】
瑪嘉烈醫院深切治療部護士為病人調整呼吸機配件後，忘記重啟呼吸機，病人翌日死亡
【第2季】
專科門診護士將病人身份調亂，錯誤安排兩名病人分別做局部麻醉及注射類固醇藥物
【第1季】
新生嬰兒深切治療部有護士誤將3毫升口服藥經靜脈輸送到新生嬰兒體內，幸嬰兒無恙
2014年
【9月2日】
靈實醫院護士為充血性心臟衰竭及呼吸衰竭病人調校輸注機的速率不正確，病人留醫兩日後死亡
【9月2日】
將軍澳醫院資深護士錯將胃喉插入肺部，病人兩日後不治
2013年
【5月26日】
瑪嘉烈醫院兩名護士疑判斷錯誤，暫停病人呼吸機，病人其後死亡
資料來源：《蘋果》資料室
學護非合資格護士　監督者責任更大 source:Apple Daily

北區醫院北區醫院醫療事故涉及一名護士學生，香港護士協會主席李國麟認為目前難說責任誰屬，指任何用藥都須進行三核五對，認為是否有人漏做步驟應為調查重點。本業為專科醫生的立法會議員郭家麒則認為，負責監督有關護士學生的醫護人員應負更大責任。
無礙日後成正式護士
李國麟指出，事件是藥物事故，臨床上施藥必須由兩名護士進行，須經「三核五對」程序，即使是護士學生也不例外。三核五對即是由藥櫃取出藥物時、由藥瓶或藥袋取出藥物前後三次核對，確保藥物、劑量、途徑、時間及病人無誤。他指出，若做漏任何一個步驟，不管是護士學生或註冊護士，都須負上責任，但護士學生因非合資格護士，須有註冊護士在場監督。
被問到事故是否與公院人手不足及前線壓力大有關，他指目前沒有足夠資料定論，「（三核五對）人手多少都係要做足」。至於會否影響涉事護士學生成為正式護士，李指每間學校的處理都不同，以他任教的公開大學為例，若調查後證實護士學生在臨床上失誤，損害病人，會暫停其臨床工作。
郭家麒醫生指出，涉事護士學生因仍未符合資格，故毋須負上法律責任，不妨礙其日後成為正式護士。他認為，負責指導及監督有關護士學生的醫護人員應負更大責任，事件凸顯了監察問題；至於是否與院方人手安排有關，仍需要進一步調查。他又指，事件不應由北區醫院內部自行調查，以免「自己人查自己人」影響公正性。
■記者朱雋穎
來源轉自：